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关于取消参合外伤患者报销外伤证明的通知
发布日期:2018-8-29    来源 :暂无  点击:542次

 

关于取消参合外伤患者报销外伤证明的通知

各镇办合疗办、定点协议医疗机构:

为了进一步服务参合群众,减化办事程序,提高工作效率,根据国务院“放管服”总体要求和陕卫办体改发〔20185号及安卫计函字〔201839号文件精神,决定取消外伤患者报销外伤证明,对外伤患者的责任认定工作采取“个人承诺、医疗机构和经办机构核查、事后追究”相结合的办法,优化程序,减少环节,方便群众。现就有关事项通知如下:

一、参合外伤患者报销时按照个人承诺、定点协议医疗机构核查、区合疗办复核的程序进行,患者只须在就诊医疗机构如实填写《陕西省城乡居民意外伤害医保(新农合)报销申请表》,不再需要提供镇、村证明。

二、外伤核查。

1.参合外伤患者医疗费用在30000元以下的,患者本人或法定代理人按照外伤申请表如实填写,对其无第三者责任进行书面承诺,定点协议医疗机构根据患者急诊外伤病历记载及患者个人承诺情况,核实受伤原因,判断是否有第三方责任或其它不予报销类型,符合条件的,签署同意报销意见后即可予以报销。区合疗办事后复核。

2.总费用30000元以上的由患者填写外伤申请表,定点协议医疗机构审核并签署意见后传送区合疗办复核,由区合疗办复核后确定是否报销。

3.以下三种受外伤情况只需要患者本人或代理人按照外伤申请表如实填写,对其无第三者责任承诺后,医疗机构签署意见后直接按规定办理新农合报销(有明确第三者责任的除外)。(1)内固定取出术;(2)儿童(14周岁以下)及老年人(65周岁以上);(3)外伤患者主动提供有公安、司法机关文书证明其无第三者责任的。

三、参合外伤患者不予报销的范围。仍按中、省、市有关规定执行。

四、定点协议医疗机构和经办机构的责任。各定点协议医疗机构应该配备必要人员,配合经办机构做好意外伤害管理工作。

1.建立联系人制度。定点协议医疗机构应设置12名医保意外伤害管理专员,负责意外伤害政策咨询、指导填写申请材料、日常巡查、定期向经办机报告意外伤害管理情况。

2.定点协议医疗机构应如实、完整填写《陕西省城乡居民意外伤害医保(新农合)报销申请表》,不得出现错填、漏填或签字盖章不全现象,因出具不合格的《陕西省城乡居民意外伤害医保(新农合)报销申请表》造成不予报销的责任由定点协议医疗机构自行承担。           

3.定点协议医疗机构意外伤害上传信息应真实、准确、完整,为经办机构审核提供有效信息。定点协议医疗机构应加强意外伤害档案管理,《陕西省城乡居民意外伤害医保(新农合)报销申请表》以申请时间为序按月装订,存档备查。

4.定点协议医疗机构不得将未经审核(复核)或审核(复核)未通过的意外伤害按普通疾病结算,不得开具与事实不符的病历和证明。对定点协议医疗机构在意外伤害审核各环节中的违规行为,将视情节轻重按有关规定给子相应处罚,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

5.对符合报销的外伤患者按照直通车方式进行报销。对需要复核的患者应在患者出院5个工作日内上传区合疗办进行复核。区合疗办在接到上传资料之日起10个工作日完成复核,特殊情况可延长至20个工作日。

五、参保人的责任追究。外伤患者报销后,如果事后查明个人信息承诺不实,均采取事后追究的办法追回报销资金,参保人拒不退还的,经办机构暂停个人及其家庭成员此后的一切相关待遇,直至参保人归还应当归还的数额。经办机构保留向人民法院提起诉讼的权利。追究相关人员责任,对情节严重的,按照社会保险法的相关规定移交司法机关处理。

六、各定点协议医疗机构要对参合外伤患者做好解释工作,指导患者在出院后备齐相关材料尽快办理报销事宜。

七、本通知自发文之日起执行。在省、市新的管理规定出台后,按省、市规定办理。

 

附:《陕西省城乡居民意外伤害医保(新农合)报销申请表》

               

                                 

                              汉滨区合疗办

                             201881

 

 附件:陕西省城乡居民意外伤害医保(新农合)报销申请表

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