汉滨区2018年度新农合运行情况及分析==>汉滨区合疗办

【闭刊辞】一年以来，汉滨区新农合工作创造了几个记录。参合人数创历年之最，保障支出和保障水平创历年之最，DRGs支付改革的试点和推广效果走在全国前列创历年之最，工作经验被中央人民广播电台和《陕西日报》头版报道创历年工作之最……

三年以来，汉滨区新农合制度在脱贫攻坚主战场发挥着无比重要的保障作用。2016—2018年，累计有123万人次建档立卡贫困人口享受了新农合的倾斜优惠政策和以新农合为主的多重保障政策，贫困人口的基本医疗第一次有了根本性的制度保障。

回首2007—2018年的十一年，汉滨区累计有855.4万人次参加了新农合，历年基金筹集总额30.04亿元，历年补偿支出30.82亿元，基金使用率达102.61%。其中门诊（含慢病）补偿支出5.63亿元、住院补偿支出23.92亿元。1707.37万人次受惠于这项重大民生工程。直接服务于这项制度的省内直报医疗机构达130余家，村级卫生室668家，全国异地结算协议医疗机构遍布大江南北。有史以来，农民真正意义上实现了病有所医，医有所保。

斗转星移，时光荏苒！世界上唯一不变的就是改变。新农合，如同它的名字一样，生于平凡，成长于平凡，却以小草般顽强的生命力荫佑着耕耘大地的农民，滋润着百姓的心田，连结着党心和民心。新农合！将带着农民深切的希望和眷念驶入更辽阔的大海。

随国家医保体制改革，新农合在完成自己历史使命的时候融合于大医保制度，这是它最好的归宿！因为城乡居民将一样平等！伴随新农合制度而生的汉滨区合疗办和它每季度一期的《新农合动态》一路记载着产生的每一个运行数据，监测着每一个运行过程，行使着每一笔钱的行业监管，感知着每一个关心过、支持过、决策过、监督过它的人们的温度。汉滨区《新农合动态》随本期《汉滨区2018年度新农合运行情况及分析》而闭刊！迎接大家的必将是更华丽的蝶变。

2018年度汉滨区（含高新区）参合人数753715人(748257人)，参合率为99.36%。个人缴费标准为每人190元，各级财政补助500元/人，当年共计筹资52006.33万元,较上年净增4866.14万元，增幅为10.3%。其中：大病保险按每人50元的标准，上缴市级大病统筹基金3768.57万元，区级统筹实际可支配资金48237.76万元。

2018年全区新农合补偿支出为60049.55（51120.08）万元，较上年净增8929.47(10625.81)万元，增长17.5%（26.2%），支出比筹资增长比例高7.2个百分点。当年基金超支8043.22万元，当年基金使用率115.5%。截止2018年基金历年累计结余-8397.32万元，十年的收支平衡向收不抵支方向倾斜。

2018年新农合共计补偿202.59(212.1)万人，门诊人次较2017年有所下降，住院补偿人次较2017年增加6738人次（20657人次），增幅5.2%（19.1%），增长幅度较上年幅度放缓。

2018年我区继续实施门诊诊次总额预付制度。全年一般门诊180.13 (192.19)万人次，一般门诊补偿 5854.81(5976.28)万元。具体如下表：

2018年门诊总人次较2017年减少120598人次，下降6.3%。次均费用较2017年增加2.2元，增长5.1%。门诊就诊分布镇村分别为25.7%和74.3%。门诊支出较2017年减少121.47万元。在信息化结算支持下，诊次总额预付执行更加规范，各项指标反映出门诊总体运行平稳，门诊支出在总额预付范围内，充分证明了我区坚持门诊总额预付的支付方式改革对于规范镇、村门诊医疗市场和费用控制作用十分有效。

2.门诊特殊慢病补偿。门诊慢病在市、区、镇就医分布如下表：

截止2018年底，共登记在册管理慢病患者34864（28182）人，新增6682人，增幅23.7%，连续3年增长超过20%。全年慢病就诊补偿88639（69890）人次，净增18749人次，增幅26.8%。慢病补偿2454.16（2061.06）万元，净增393.1万元，增幅19.1%（38.5%），增长比例较上年放缓。补偿比例较上年增长1.5个百分点。

住院人次及费用在省、市、区、镇等各级总体分布情况如下表：

机构名称	住院费用总额（万元）	住院人次	住院费用报销总额（万元）	平均住院天数	平均住院费用（元）	人次占总住院人次（%）	补偿金额占总住院支出（%）
镇级	1582.34	19583	1452.91	6.7	808.02	14.4	3.1
区级	17758.91	41554	12618.08	8.7	4273.69	30.6	26.5
市级	43469.67	45682	20907.02	9.9	9515.71	33.6	43.9
省及省外	13052.91	6408	4716.89	11.0	20369.72	4.7	9.9
民营	9983.24	22693	7899.27	16.4	4399.26	16.7	16.6
合计	85847.07	135920	47594.17	10.2	6316.00

2018年民营住院人次占比较2017年度上涨3.4个百分点，其余各级医疗机构就医人次占比较2017年均有所下降，民营机构占比增幅相当大，对各级机构都产生了影响。住院实际补偿比较2017年上涨了2.2个百分点达到了55.4%。患者次均住院费用整体较上年上涨431.91元，涨幅为7.3 %，其中市级上涨817.76元，涨幅为9.4%，已连续三年涨幅直逼10%；区级上涨235.09元，涨幅为5.8%；民营医疗机构上涨582.11元，涨幅为13.6%。水涨船高，住院患者实际次均自付费用上涨77.56元，上涨2.8%。市级医疗机构住院费用增长以及民营医疗机构住院人次、费用的双增长已经是基金超支的主要因素。

1.住院人次。住院补偿人次较上年净增6738人次，增幅5.2%。住院率为18%，较上年增长0.7个百分点。除区级、镇级住院人次基本持平外，市级、省及省外、民营医疗机构住院补偿人次均有所上涨，仅市级净增1665人次、民营净增5461人次。市、省及省外、民营医疗机构分别上涨3.8%、3.4%、31.7%。民营机构涨幅非常明显。各级医疗机构近年人次变化如下表：

项目类型	2015年度		2016年度		2017年度		2018年度
项目类型	住院人次	较上年度增长（%）	住院人次	较上年度增长（%）	住院人次	较上年度增长（%）	住院人次	较上年度增长（%）
镇级	16404	-17.7	13814	-15.8	19419	40.6	19583	0.8
区级	36225	13.4	36666	1.2	42319	15.4	41554	-1.8
市级	38956	9.3	41395	6.3	44017	6.3	45682	3.8
省及省外	4821	4.4	5316	10.3	6195	16.5	6408	3.4
民营	6658	20.8	11316	70	17220	52.3	22693	31.7
合计	103064	5.5	108507	5.3	129182	19.1	135920	5.2

2.住院费用。2018年住院支出47594.17（40657.32）万元，较上年增长6936.85（10040.03）万元，增幅17.06%（32.8%），住院支出的增幅较上年放缓。住院支出占基金总支出的79.3%，与上年持平。各级医疗机构近年住院次均费用变化如下表：

项目类型	2015年度		2016年度		2017年度		2018年度
项目类型	次均费用（元）	较上年度增长（%）	次均费用（元）	较上年度增长（%）	次均费用（元）	较上年度增长（%）	次均费用（元）	较上年度增长（%）
镇级	688.2	0	682.5	-0.8	778.87	14.1	808.02	3.7
区级	3590.7	3.4	3805	6	4038.60	6.1	4273.69	5.8
市级	7576.6	-3.3	7967	5.1	8697.95	9.2	9515.71	9.4
省及省外	19483.6	9.9	18571	-4.7	20100.00	8.2	20369.72	1.3
民营	3425.5	-3.6	3468	1.2	3871.15	11.6	4399.26	13.6
合计	5368.1	3.7	5683	5.9	5884.09	3.5	6316.00	7.3

项目类型	2017年度				2018年度				人次增长（%）	次均费用增长（%）
项目类型	住院总费用(万元)	住院人次	补偿总费用(万元)	次均费用（元）	住院总费用 (万元)	住院人次	补偿总费用 (万元)	次均费用（元）	人次增长（%）	次均费用增长（%）
市中心医院	16704.23	15681	7679.1	10652.53	18679.65	16490	8630.55	11327.87	5.2	6.3
市中医医院	11652.85	13110	5377.29	8888.52	12932.77	13235	6163.12	9771.64	1.0	9.9
市人民医院	7336.17	9879	3954.29	7426.03	9115.89	10673	5254.78	8541.08	8.0	15.0
市妇幼保健院	2133.15	4527	600.62	4712.07	2350.32	4697	633.06	5003.87	3.8	6.2
水电三局医院	459.36	820	280.06	5602.01	391.04	587	225.51	6661.63	-28.4	18.9
合计	38285.77	44017	17891.36	8697.95	43469.67	45682	20907.02	9515.71	3.8	9.4

从上表看2018年度市级医疗机构次均费用以及补偿总额仍然增长明显。补偿支付净增3015.66万元，增幅达16.9%。市级医疗机构住院补偿人次增长幅度为3.8%趋于饱和，但次均住院费用增长依然明显，且其基数较大，因此市级医疗机构费用增长始终是影响基金安全的最重要因素。

项目类型	2017年度				2018年度				人次增长（%）	次均费用增长（%）
项目类型	住院总费用 (万元)	住院人次	补偿总费用(万元)	次均费用（元）	住院总费用 (万元)	住院人次	补偿总费用 (万元)	次均费用（元）	人次增长（%）	次均费用增长（%）
区一院	5951.97	13294	4107.87	4477.19	7266.21	14793	5003.20	4911.93	11.3	9.7
区二院	5699.83	13535	3861.94	4211.18	5124.24	12320	3637.53	4159.28	-9.0	-1.2
区三院	4501.24	12897	3141.04	3490.15	4342.78	11853	3183.94	3663.87	-8.1	5.0
区中医院	937.91	2593	684.73	3617.07	1025.67	2588	793.42	3963.19	-0.2	9.6
合计	17090.95	42319	11795.59	4038.6	17758.91	41554	12618.08	4273.69	-1.8	5.8

区级医疗机构住院人次总体较2017年减少765人次，次均费用增长为5.8%。住院支付方式改革对区级医疗机构提高服务质量、费用控制、推动分级诊疗等效果十分明显。

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项目类型	2017年度				2018年度				人次增长（%）	次均费用增长（%）
项目类型	住院总费用(万元)	住院人次	补偿总费用(万元)	次均费用（元）	住院总费用 (万元)	住院人次	补偿总费用(万元)	次均费用（元）	人次增长（%）	次均费用增长（%）
安宁医院	738.82	839	546.81	8805.99	298.25	392	246.43	7608.38	-53.3	-13.6
安泰医院					471.11	557	393.37	8457.99
华龙中医医院					2.65	16	1.81	1656.25
大同骨伤	998.13	1746	819.1	5716.67	1106.41	1720	909.44	6432.61	-1.5	12.5
金州医院	1706.82	4509	1397.6	3785.36	2171.86	5274	1785.24	4118.04	17.0	8.8
阳光医院	649.4	4020	489.42	1615.43	860.90	3735	678.25	2304.94	-7.1	42.7
家圆医院	542.93	1201	438.29	4520.61	1266.02	2676	1073.61	4731.01	122.8	4.7
华西妇产医院	255.06	383	27.18	6659.57	175.22	242	16.97	7240.45	-36.8	8.7
仁济医院	500.75	1445	407.55	3465.42	783.81	2035	642.16	3851.66	40.8	11.1
惠仁医院	356.98	1230	293.36	2902.25	755.15	2040	608.23	3701.70	65.9	27.5
兴安医院	22.85	94	16.15	2430.33	752.54	2427	587.05	3100.68		27.6
爱尔眼科医院	210.82	807	123.04	2612.42	176.45	621	109.67	2841.39	-23.0	8.8
惠民医院	91.54	186	52.19	4921.35	119.08	277	82.65	4298.89	48.9	-12.6
市精神康复	530.73	649	386.12	8177.59	992.47	600	725.57	16541.17	-7.6	102.3
市残联博爱	65.22	111	46.52	5875.74	51.33	81	38.81	6336.93	-27.0	7.8
合计	6670.04	17220	5043.31	3873.43	9983.23	22693	7899.27	4399.26	31.7	13.6

2018年民营医疗机构住院人次增长达31.7%，连续两年增长超过30%，基金支出较2017年净增2855.96万元，增幅达56.6%，基金支出占比增长明显。民营医疗机构迅速扩张，不仅数量增加，规模和诊疗范围也不断扩大。经过对民营医疗机构多次的专项检查看，民营医疗机构不规范的医疗行为、违规夸大的宣传和营销手段造成基金风险系数增加。虽然2018年针对民营机构的4次专项检查和整顿，住院人数和费用增长势头在三季度有所趋缓，不规范行为有所改善，但民营机构的风险等级依然很高。

6.外出就医情况。随着区外就医异地结算工作的进一步开展， 2018年度区域外就医补偿人数较2017年净增213人次，增幅为3.4%。补偿支出净增132.26万元，增幅为2.9%。

（三）大病保险补偿情况（括号内为2017年数据，数据安康人寿统计提供）

2018年新农合大病保险我区上划市级大病保险基金3768.57万元（2244.77万元）。全年共计补偿19806人次（5928人次），补偿 5831.11万元（2412.18万元）。

1、倾斜政策落实情况。2018年享受健康扶贫倾斜政策的在册贫困人口150234人。统计显示，全年贫困人口门诊补偿人次34.67万人次，门诊受益率230.8%；特殊慢性病补偿22083 人次；住院补偿41422人次，住院率为27.7%，补偿比例达到66.9%，较上年提高1.7个百分点，贫困人口享受倾斜政策优势明显。

2、补充医疗保障情况。2018年省、市、区分比例按照70元/人的标准，为154044人贫困人口筹集补充医疗保障资金1078.31万元。2018年5月底之前由区民政局经办补充医疗保障工作，划转区民政局保障支出资金531.16万元。2018年6月1日补充医疗保障由区合疗办经办，执行新的补充医疗保障政策，6—12月共计补偿863人次，合计30.71万元。区民政局和区合疗办经办保障共计561.87万元，结余516.44万元。通过补充医疗保障使得贫困人员住院合规费用补偿达到80%以上，达到了多重保障要求的保障水平。

我区“DRGs+”模式的支付方式全面实施。根据《汉滨区人民政府办公室关于印发汉滨区新农合混合支付方式改革实施方案的通知》（汉政办发〔2017〕170号），汉滨区一院、二院、三院及汉滨区中医医院于2018年全部实现按DRGs结算。目前运行基本稳定，效果基本显现，并通过国家卫计委专家的多次督导，获得较高评价。在中央专家的推荐下，目前商洛、汉中、渭南等兄弟市县前来汉滨区交流DRGs支付方式改革工作。

（一）导致基金超支的主要因素。一是健康扶贫政策倾斜和倾斜人数进一步扩大。2018年享受贫困人员优惠倾斜政策为150234人，较2017年净增21473人。二是区级统筹总额增长幅度降低。2018年筹资标准690元较2017年筹资每人提高60元，而上缴市级统筹大病保险标准较上年提高每人20元，使得区级统筹基金仅比上年增加3000万左右，增长比例低于上年。三是医疗技术和服务水平的提高带动了医疗费用的增长。医疗技术的发展日新月异，高档医疗耗材层出不穷，医疗费用节节攀升。四是患者就医期望和对医疗利用能力大大提高，也推动了医疗费用的增长。五是社会民营资本大量投入医疗市场，民营机构迅速扩张。改革给包括医疗等各行业带来了前所未有的机遇，社会进步和人民健康同步发展，基金预算已到不可承受的地步。

（二）监管制度和手段已不适应医疗行业日新月异的发展步伐，风险系数逐年增大。

（一）加大监管力度，缓解和遏制基金风险的进一步扩大，保安全，促长远。

（二）继续深入推进支付方式改革，扩大改革覆盖面，尤其是要积极推动民营医疗机构和市级医疗机构的支付方式改革。

（三）重视调研工作，调整实施方案，把解决群众看病贵问题与保障基金安全放在同等位置，争取双赢的工作局面。